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生活实录
据报道：程先生，45岁，有头痛、畏寒、发热症状，经输液治疗后，为缓解病情又每天服用1颗安乃近、3包布洛芬颗粒，连用3天。第4天，他感觉不适，全身乏力，胃口很差，尿量一天约600ml，尿色如浓茶。
经医院检查，他被确诊为药物引起的急性肾功能衰竭。
像程先生这样的遭遇，不少见但关注却不多。当“混吃多种感冒药引发肾衰竭”这类的新闻冲上热搜后，大家才意识到药物性肾损伤的凶险，且这离我们并不远。
药物，既能治病，也能致病，镇痛药也不例外。今天，我们谈谈它对肾脏的种种损害。
长期镇痛，当心肾衰竭
解热镇痛药是临床常用药，如对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸钠、美洛昔康、阿司匹林、塞来昔布、尼美舒利等，广泛用于缓解各种疼痛、发热等症状。
肾脏是人体代谢和药物排泄的重要器官，也是药物导致人体损伤的主要靶器官。在所有急性肾功能衰竭患者中，解热镇痛药所致者约占7%。镇痛药经代谢后从肾脏排泄，药物在肾脏蓄积、沉淀可致肾组织损伤。
对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬及氨基比林等可致肾乳头坏死，或慢性间质性肾炎，甚至肾衰竭，亦可致肾病综合征，也可因过敏反应致肾损伤。酮洛酸、羟基保泰松及阿司匹林等也能导致肾损伤。
解热镇痛药致肾损伤，往往与给药剂量大、用药时间长、合用其他解热镇痛药或者肾毒性药物有关。
其致肾损伤的主要机制之一，与其抑制炎性介质前列腺素的合成有关。随着前列腺素合成减少，可出现肾血管收缩，肾血流减少和肾小球滤过率降低等血液动力学改变的缺血性肾病。
机制之二是自身免疫机制介导的肾小管间质性肾炎、肾小球微小病变、膜性肾病。
以上损伤进展后，可引起肾功能衰竭，表现为缺血性肾损伤、水钠潴留和高血钾等。
回顾历史，第一个上市的合成解热镇痛药非那西丁就发出过此类药物肾损伤的最早警示。1953年非那西丁发生了严重肾损伤事件，让人们对其安全性有了担忧，而1970年出现尿道癌事件使其备受质疑，最终在上市90多年后全面撤市。
这些药物，也有肾损伤
西药类
抗菌药物
如链霉素、庆大霉素、阿米卡星等，可引起慢性间质性肾炎、非少尿性肾衰竭。
青霉素、头孢菌素类可发生过敏性间质性肾炎、急性肾小管坏死。
利福平、万古霉素、两性霉素B、四环素等因肾毒性致急性肾小管坏死、肾小管性酸中毒及肾性尿崩症等。
环丙沙星、磺胺嘧啶易结晶，阻塞并损伤肾小管。
抗病毒药
阿昔洛韦、更昔洛韦等能在肾小管中形成结晶，致急性肾损伤。
降压药
如卡托普利、依那普利、替米沙坦、缬沙坦等，可出现间质性肾炎或肾病综合征，剂量大更易急性肾损伤。
抗肿瘤药
如顺铂可引起慢性间质性肾炎；甲氨蝶呤在肾小管中能形成结晶。
造影剂
如碘造影剂，主要是毒性肾损伤，其次高渗透压、高粘性可导致肾血流改变，引起急性肾小管坏死。
调脂药
如他汀类，与贝特类或环孢素A合用时，可出现横纹肌溶解，肌红蛋白阻塞和毒性损害肾小管，诱发急性肾小管坏死。
利尿剂
如呋塞米，可因超敏反应发生急性过敏性间质性肾炎。
血浆代用品
如右旋糖酐、羟乙基淀粉以原形经尿排出，少尿时会淤塞并损伤肾小管。
免疫抑制剂
如环孢素 A，用量大时发生慢性肾病，出现肾小管功能障碍及肾小球功能损害。
他克莫司可致溶血性尿毒综合征。
其他西药
如青霉胺可致膜性肾病或肾病综合征。碳酸锂可致肾小球微小病变；丝裂霉素、噻氯匹定可致肾血栓性微血管病；丙基硫氧嘧啶可致抗中性白细胞胞浆抗体相关性肾小血管炎；避孕药、奎宁可致继发溶血尿毒综合征。
中药类
中药肾毒性易被忽视，建议在专业权威的中医师指导下使用。
关木通、青木香及广防己等含马兜铃酸的中药，可引起慢性间质性肾炎，发病与用药时间、累积药量有关。
益母草、苍耳子、天花粉、荆芥、巴豆、芦荟、山慈姑、曼陀罗花、苦参、斑蝥、鱼胆、海马、蜈蚣、蛇毒、砒霜、雄黄、朱砂和明矾等也有一定肾毒性。
遭遇肾损，该如何止损
预防更胜于治疗
如怀疑出现药物性肾损伤，首先，用药者要立即停用可疑药物，立即就诊；
其次，在专业医师的指导下，积极治疗，包括并发症的对症支持治疗，病情危重者要及时透析；
再次，伴有过敏症状者可酌情加用糖皮质激素，并需遵医嘱用药、减药和停药；
最后，在治疗、恢复期间，应避免再次使用可能导致肾毒性或过敏的其他药物。
药物导致的肾损伤，大多可防可治。一般来说，年轻、无基础疾病、用药时间短、肾损害程度轻、较早发现并停用相关药物者，病情可得到较好控制，甚至痊愈。对于严重的肾损伤治疗手段仍然有限，大多为对症支持治疗。
早期治疗，可改善预后
解热镇痛药性肾病常因头痛、肌肉痛、关节痛等慢性疼痛而长期服药引起，起病隐匿而缓慢。
起病初期
肾浓缩功能减弱，病人会出现尿多、夜尿及频渴等症状。无菌性脓尿系变性坏死的肾乳头脱落所造成，发生率50%以上，也是镇痛药性肾病早期的临床特点之一。
病情发展
肾乳头坏死后，常伴急性尿道感染，如急性肾盂肾炎，会出现发热、畏寒、腰痛、尿急、尿痛及尿频等膀胱刺激症状，并可引起败血症，诱发感染和中毒性休克。坏死脱落的肾乳头组织还可引起肾或输尿管绞痛和血尿，部分病人并发高血压或急性心力衰竭。即使到晚期，此类病人很少出现水肿现象，尿常规有时有微量尿蛋白，显示其隐匿而缓慢的特点。
药物性肾损伤有较大个体差异，也与药物特性、用药时间、剂量、患者生理状态、基础疾病等因素相关。若能及时治疗，预后大多较好。因为早期肾损害以功能性损伤为主，及时停药，经口服糖皮质激素、利尿及透析等恰当治疗，可以康复。若未重视，会致病情迁延、加重。
关爱肾脏，应合理用药
肾脏是生命之本，需要呵护。使用镇痛药时，要注意用药安全与合理性，以下“三不”“三要”建议供治疗时参考。
“三不”
1 用药疗程不宜长
使用镇痛药，疗程宜短不宜长。应遵医嘱服药，切勿擅自长时间服用。
2 用药剂量不宜大
服用镇痛药，切勿随意加量。要防范药物性肾病，关键就是不能用药剂量过大。此外，也要关注用药累积量，如镇痛药累积量超1~2千克时就可致肾病。
3 合用药物不随意
合用利尿剂等，易发生肾损害。也要避免与其他解热镇痛药或有肾毒性的其他药物合用，尤其要避免同时使用两种或以上的复方感冒药。确需合用其他药物时，宜错开时间服用，建议间隔2小时或更长。
“三要”
1 用前要读说明书
用药前读一读，了解其成分及用量，用药禁忌，关注肾损害及其他安全事项。
2 特殊人群要慎用
对于肾功能不全者，尤其是充血性心力衰竭、肝硬化、原发性高血压、糖尿病等伴有肾功能不全者，用药前应评估肾功能情况，适当减少药量。老人、儿童也要慎用，因为他们使用镇痛药引起肾损害的占比较大，尽量少用，最好能不用。
3 肾功能要定期查
除了要关注肾损伤早期症状，如血尿、泡沫尿、发热、皮疹、高血压、多尿、少尿等症状，一旦出现立即就医。平时生活中，既要多喝水，促进尿排泄，也要遵医嘱定期去医院检查肾功能。
作者介绍
李中东 药剂科主任药师
PG电子麻将胡了2怎样才能赢附属华山医院药剂科副主任，博士，主任药师，硕士生导师，主要从事临床药学和医院药学的实践、教学与研究工作。以第一或通讯作者发表科研论文40余篇，主编或参编专业著作5部，参编全国药学专业统编教材《医院药学》和《药剂学》，现为多本医学、药学类专业杂志的编委、特约审稿人。完成科委课题、校级课题各1项，参与市科委和卫计委课题3项，以PI完成新药临床PK和BE研究项目16项，申报发明专利6项，曾获全国及上海市学术论文奖5次。曾在美国进修临床药学，在加拿大进修药学研究。
